Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν μία από τις συχνότερες βακτηριακές λοιμώξεις στον άνθρωπο και αφορούν εκατομμύρια ανθρώπους κάθε χρόνο. Παρότι μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία και στα δύο φύλα, αποτελούν σαφώς συχνότερο πρόβλημα στις γυναίκες, ιδιαίτερα κατά την αναπαραγωγική ηλικία και μετά την εμμηνόπαυση.

Σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, η ουρολοίμωξη δεν αποτελεί ένα μεμονωμένο περιστατικό αλλά επανεμφανίζεται. Όταν τα επεισόδια γίνονται συχνά, μιλάμε για υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη ή υποτροπιάζουσα κυστίτιδα. Η σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία χρησιμοποιεί ως πρακτικό ορισμό τα τουλάχιστον τρία επεισόδια μέσα σε ένα έτος ή δύο επεισόδια μέσα σε έξι μήνες.

Το πρόβλημα έχει ιδιαίτερη σημασία όχι μόνο λόγω των συμπτωμάτων και της ταλαιπωρίας που προκαλεί, αλλά και επειδή η επαναλαμβανόμενη χρήση αντιβιοτικών μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής.

Τι ακριβώς είναι η ουρολοίμωξη;

Ο όρος ουρολοίμωξη περιγράφει μια λοίμωξη που μπορεί να αφορά οποιοδήποτε τμήμα του ουροποιητικού συστήματος.

Στις λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού περιλαμβάνονται κυρίως:

η κυστίτιδα, δηλαδή η λοίμωξη της ουροδόχου κύστης,

η ουρηθρίτιδα,

η προστατίτιδα στους άνδρες.

Όταν η λοίμωξη επεκτείνεται προς το ανώτερο ουροποιητικό και τους νεφρούς, μπορεί να προκαλέσει πυελονεφρίτιδα, κατάσταση που απαιτεί μεγαλύτερη προσοχή.

Η συνηθέστερη οδός με την οποία προκαλείται η κοινή βακτηριακή ουρολοίμωξη είναι η ανιούσα οδός. Μικρόβια που φυσιολογικά βρίσκονται στην περιοχή του εντέρου και του περινέου μπορούν να μετακινηθούν προς την ουρήθρα και στη συνέχεια να φτάσουν στην ουροδόχο κύστη.

Το συχνότερο παθογόνο είναι το Escherichia coli, το οποίο διαθέτει μηχανισμούς που του επιτρέπουν να προσκολλάται στα κύτταρα του ουροποιητικού και να προκαλεί λοίμωξη.

Δεν σημαίνει ότι κάθε δεύτερη ουρολοίμωξη είναι υποτροπή. Η επανεμφάνιση μπορεί να οφείλεται είτε σε υποτροπή της ίδιας λοίμωξης είτε σε νέα επαναλοίμωξη.

Υποτροπή και επαναλοίμωξη

Μιλάμε περισσότερο για υποτροπή όταν το ίδιο μικρόβιο επανεμφανίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, ιδιαίτερα μέσα στις πρώτες εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι η προηγούμενη λοίμωξη δεν εκριζώθηκε πλήρως.

Στην επαναλοίμωξη έχει προηγηθεί κλινική αποδρομή και στη συνέχεια εμφανίζεται νέο επεισόδιο. Μπορεί να ευθύνεται διαφορετικό μικρόβιο ή ακόμη και το ίδιο είδος μικροβίου, χωρίς αυτό να σημαίνει απαραίτητα ότι η προηγούμενη θεραπεία απέτυχε.

Η διάκριση έχει πρακτική σημασία, επειδή μπορεί να επηρεάσει την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση και την επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής.

Είναι πράγματι ένα πρόβλημα «γυναικείου φύλου»; Η απάντηση είναι σε μεγάλο βαθμό ναι, ιδιαίτερα στις νεότερες και μεσήλικες ενήλικες.

Η ανατομία παίζει σημαντικό ρόλο. Η γυναικεία ουρήθρα είναι πολύ μικρότερη από την ανδρική και βρίσκεται κοντά στην περιοχή του κόλπου και του πρωκτού. Έτσι, τα μικρόβια έχουν ευκολότερη πρόσβαση στην ουροδόχο κύστη.

Περισσότερες από τις μισές γυναίκες αναμένεται να εμφανίσουν τουλάχιστον μία ουρολοίμωξη κατά τη διάρκεια της ζωής τους, ενώ οι υποτροπές αποτελούν ιδιαίτερα συχνό πρόβλημα.

Στις νεαρές γυναίκες, η σεξουαλική δραστηριότητα αποτελεί έναν από τους ισχυρότερους αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου για υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη. Μελέτες έχουν δείξει σαφή σχέση μεταξύ της συχνότητας των σεξουαλικών επαφών και της πιθανότητας εμφάνισης νέου επεισοδίου. Η χρήση σπερματοκτόνων και η ύπαρξη νέου σεξουαλικού συντρόφου έχουν επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο.

Και στους άνδρες;

Οι ουρολοιμώξεις είναι σαφώς λιγότερο συχνές στους νεότερους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Όταν όμως ένας άνδρας παρουσιάζει επαναλαμβανόμενα επεισόδια, ιδιαίτερα εάν συνυπάρχουν πυρετός, πόνος στη μέση, δυσκολία στην ούρηση, αίμα στα ούρα ή συμπτώματα από τον προστάτη, χρειάζεται προσεκτικότερη ιατρική αξιολόγηση.

Στους άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας, παράγοντες όπως η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, το υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση, η χρήση καθετήρα και άλλες διαταραχές της κένωσης της κύστης μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο.

Επομένως, το μήνυμα δεν είναι ότι «οι άνδρες δεν παθαίνουν ουρολοιμώξεις», αλλά ότι η επαναλαμβανόμενη ουρολοίμωξη σε έναν άνδρα έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να συνδέεται με κάποιο υποκείμενο ουρολογικό πρόβλημα και συχνά χρειάζεται διερεύνηση.

Σε ποιες ηλικίες;

Οι ουρολοιμώξεις δεν ακολουθούν μία ενιαία ηλικιακή καμπύλη.

Νεαρές γυναίκες

Στην αναπαραγωγική ηλικία, σημαντικό ρόλο παίζουν:

η σεξουαλική δραστηριότητα,

η συχνότητα των επαφών,

ο νέος σεξουαλικός σύντροφος,

η χρήση σπερματοκτόνων,

προηγούμενο ιστορικό ουρολοίμωξης,

οικογενειακή προδιάθεση.

Μελέτες σε νεαρές γυναίκες έχουν επιβεβαιώσει ότι η συχνότητα των σεξουαλικών επαφών αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους προβλεπτικούς παράγοντες για υποτροπή.

Μέση ηλικία

Στη μέση ηλικία εξακολουθούν να παίζουν ρόλο οι παράγοντες της αναπαραγωγικής ηλικίας, αλλά σταδιακά προστίθενται παράγοντες που σχετίζονται με τη λειτουργία του πυελικού εδάφους, την ακράτεια και την κένωση της ουροδόχου κύστης.

Μετά την εμμηνόπαυση

Η εμμηνόπαυση αποτελεί ένα σημαντικό σημείο αλλαγής.

Η πτώση των οιστρογόνων προκαλεί αλλαγές στους ιστούς του ουρογεννητικού συστήματος και στη φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του κόλπου. Παράλληλα, σε μεγαλύτερες ηλικίες συναντώνται συχνότερα ακράτεια ούρων, πρόπτωση πυελικών οργάνων, αυξημένο υπόλειμμα ούρων και άλλες λειτουργικές διαταραχές.

Για τον λόγο αυτό, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις αποτελούν σημαντικό πρόβλημα και στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Υπάρχει εποχικότητα στις ουρολοιμώξεις;

Ναι, φαίνεται ότι υπάρχει εποχική διακύμανση, αν και δεν σημαίνει ότι κάποιος «παθαίνει ουρολοίμωξη επειδή είναι καλοκαίρι».

Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες έχουν παρατηρήσει αύξηση των ουρολοιμώξεων κατά τους θερμότερους μήνες, με κορύφωση συχνά το καλοκαίρι. Μία ιδιαίτερα μεγάλη μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες, η οποία περιέλαβε περισσότερα από 167 εκατομμύρια person-years, διαπίστωσε ότι η συχνότητα των ουρολοιμώξεων αυξανόταν κατά τις περιόδους υψηλότερης θερμοκρασίας.

Παρόμοια εποχική διακύμανση έχει περιγραφεί και σε άλλες μελέτες.

Γιατί μπορεί να συμβαίνει αυτό;

Δεν υπάρχει μία και μοναδική εξήγηση. Πιθανοί παράγοντες είναι:

η αυξημένη θερμοκρασία,

η μεγαλύτερη απώλεια υγρών μέσω του ιδρώτα,

η αφυδάτωση και επομένως η μικρότερη πρόσληψη υγρών σε ορισμένους ανθρώπους,

αλλαγές στις καθημερινές δραστηριότητες,

ταξίδια και αλλαγή συνηθειών,

αυξημένη σεξουαλική δραστηριότητα σε ορισμένες περιόδους του έτους.

Επομένως, το καλοκαίρι φαίνεται να συνδέεται με περισσότερες ουρολοιμώξεις σε πληθυσμιακό επίπεδο, αλλά η εποχή από μόνη της δεν αποτελεί αιτία μιας ουρολοίμωξης.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η απλή κυστίτιδα εκδηλώνεται κυρίως με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό.

Τα συχνότερα είναι:

κάψιμο ή τσούξιμο κατά την ούρηση,

συχνουρία,

έντονη και ξαφνική ανάγκη για ούρηση,

ούρηση μικρών ποσοτήτων,

αίσθημα πίεσης ή πόνου χαμηλά στην κοιλιά,

δυσφορία κατά την ούρηση,

μερικές φορές αίμα στα ούρα,

αλλαγή στην οσμή ή την εμφάνιση των ούρων.

Η απλή κυστίτιδα συνήθως δεν προκαλεί υψηλό πυρετό ή έντονο πόνο στη μέση. Όταν εμφανίζονται τέτοια συμπτώματα, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο λοίμωξης που έχει επεκταθεί προς το ανώτερο ουροποιητικό.

Πώς αντιδρά συνήθως ο ασθενής;

Η αντίδραση του ασθενούς μπορεί να είναι χαρακτηριστική.

Στην αρχή πολλοί ασθενείς αισθάνονται ότι «θέλουν συνέχεια να πάνε στην τουαλέτα», ενώ όταν τελικά ουρούν, αποβάλλουν μικρή ποσότητα ούρων και συχνά αισθάνονται κάψιμο ή πόνο.

Μερικοί περιγράφουν «Νιώθω ότι θέλω να ουρήσω συνέχεια, αλλά βγαίνουν ελάχιστα ούρα».

Άλλοι αναφέρουν πόνο ή βάρος χαμηλά στην κοιλιά και έντονη ενόχληση μετά την ούρηση.

Η συχνή ανάγκη για ούρηση μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την καθημερινότητα. Ο ασθενής μπορεί να αποφεύγει μετακινήσεις, ταξίδια, κοινωνικές δραστηριότητες ή την εργασία του επειδή αναζητά συνεχώς τουαλέτα.

Στις γυναίκες με επαναλαμβανόμενα επεισόδια μπορεί να δημιουργηθεί και έντονο άγχος πριν από κάθε νέο σύμπτωμα, καθώς η ασθενής αναγνωρίζει πλέον τα πρώτα σημάδια και φοβάται ότι ξεκινά ακόμη μία ουρολοίμωξη.

Οι υποτροπές επομένως δεν αποτελούν μόνο μικροβιολογικό πρόβλημα. Μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής, την εργασία, την κοινωνική δραστηριότητα και τη σεξουαλική ζωή.

Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση;

Δεν πρέπει κάθε επεισόδιο δυσουρίας να αντιμετωπίζεται αυτόματα ως «απλή ουρολοίμωξη».

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν εμφανίζονται:

υψηλός πυρετός,

ρίγος,

έντονη κακουχία,

πόνος στη μέση ή στην περιοχή των νεφρών,

ναυτία ή έμετοι,

αίμα στα ούρα σε σημαντικό βαθμό,

σύγχυση ή έντονη αδυναμία,

εγκυμοσύνη,

συμπτώματα σε άνδρα,

επαναλαμβανόμενες πυελονεφρίτιδες,

γνωστή νεφρική ή ουρολογική πάθηση,

καθετήρας,

σημαντική δυσκολία στην ούρηση.

Αυτά τα στοιχεία μπορεί να υποδηλώνουν λοίμωξη που δεν περιορίζεται στην ουροδόχο κύστη ή άλλη υποκείμενη κατάσταση που χρειάζεται διερεύνηση.

Διάγνωση

Η διάγνωση δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στα συμπτώματα, ιδιαίτερα όταν τα επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα.

Η καλλιέργεια ούρων έχει σημαντικό ρόλο στην τεκμηρίωση της υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης και επιτρέπει την αναγνώριση του μικροοργανισμού και τον έλεγχο της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά. Οι σύγχρονες ευρωπαϊκές οδηγίες συστήνουν την τεκμηρίωση της υποτροπιάζουσας κυστίτιδας με καλλιέργεια.

Ιδιαίτερα χρήσιμο είναι το δείγμα να λαμβάνεται πριν από την έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας, όταν αυτό είναι κλινικά εφικτό.

Δεν χρειάζεται κάθε γυναίκα με υποτροπιάζουσα κυστίτιδα να υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία, κυστεοσκόπηση ή εκτεταμένο ουρολογικό έλεγχο. Σε νέες γυναίκες χωρίς ανησυχητικά ευρήματα, η απόδοση ενός εκτεταμένου ελέγχου είναι χαμηλή.

Αντίθετα, η παρουσία αιματουρίας, λίθων, απόφραξης, επαναλαμβανόμενης πυελονεφρίτιδας, ασυνήθιστων μικροοργανισμών ή άλλων παραγόντων κινδύνου μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω απεικονιστικό ή ουρολογικό έλεγχο.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία.

Στις νεότερες γυναίκες

Οι σημαντικότεροι είναι:

προηγούμενο επεισόδιο ουρολοίμωξης,

συχνή σεξουαλική επαφή,

νέος σεξουαλικός σύντροφος,

χρήση σπερματοκτόνων,

ιστορικό ουρολοίμωξης σε μικρή ηλικία,

οικογενειακό ιστορικό.

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Προστίθενται:

έλλειψη οιστρογόνων,

κολπική ατροφία/ουρογεννητικό σύνδρομο της εμμηνόπαυσης,

ακράτεια,

πρόπτωση πυελικών οργάνων,

αυξημένο υπόλειμμα ούρων,

διαταραχές της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης.

Σε μεγαλύτερες ηλικίες και στα δύο φύλα

Ιδιαίτερη σημασία έχουν:

καθετήρες,

απόφραξη της ουροφόρου οδού,

πέτρες,

νευρολογικές διαταραχές της κύστης,

ουρολογικές επεμβάσεις,

ορισμένες συνοσηρότητες,

προηγούμενη ή συχνή χρήση αντιβιοτικών.

Η σύγχρονη βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι η υποτροπή είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης ανάμεσα στον ξενιστή, τη συμπεριφορά, την ανατομία και τα χαρακτηριστικά του μικροοργανισμού.

Η πρόληψη πρέπει να εξατομικεύεται.

Επαρκής πρόσληψη υγρών

Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που πίνουν μικρή ποσότητα υγρών, η αύξηση της πρόσληψης νερού έχει δείξει ότι μπορεί να μειώσει τις υποτροπές. Η EAU περιλαμβάνει την αύξηση της πρόσληψης υγρών στις παρεμβάσεις που μπορούν να συζητηθούν για την πρόληψη.

Αντιμετώπιση της εμμηνοπαυσιακής ατροφίας

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, τα κολπικά οιστρογόνα αποτελούν μία από τις σημαντικότερες μη αντιβιοτικές επιλογές πρόληψης, όταν δεν υπάρχουν αντενδείξεις και μετά από ιατρική αξιολόγηση. Τόσο η EAU όσο και η NICE υποστηρίζουν τη χρήση τους σε κατάλληλες ασθενείς.

Αντιβιοτική προφύλαξη

Σε γυναίκες με συχνές υποτροπές, όταν τα μη αντιβιοτικά μέτρα δεν επαρκούν, μπορεί να εξεταστεί προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή, είτε συνεχής είτε σε σχέση με συγκεκριμένο εκλυτικό παράγοντα, όπως η σεξουαλική επαφή.

Η απόφαση όμως πρέπει να λαμβάνεται από γιατρό, επειδή η επαναλαμβανόμενη χρήση αντιβιοτικών αυξάνει την πίεση για ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων.

Cranberry

Τα προϊόντα cranberry έχουν μελετηθεί εκτενώς. Υπάρχουν ενδείξεις πιθανού οφέλους σε ορισμένες γυναίκες, όμως τα δεδομένα δεν είναι απόλυτα ομοιογενή. Η EAU χαρακτηρίζει την ποιότητα των διαθέσιμων δεδομένων περιορισμένη και τα αποτελέσματα αντικρουόμενα. Επομένως, δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως «θεραπεία» μιας ενεργού ουρολοίμωξης.

Μεγάλη παγίδα  η άσκοπη χρήση αντιβιοτικών

Ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα στις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι η επαναλαμβανόμενη εμπειρική λήψη αντιβιοτικών χωρίς τεκμηρίωση.

Όταν ο ασθενής έχει συχνά επεισόδια και κάθε φορά λαμβάνει διαφορετικό αντιβιοτικό χωρίς καλλιέργεια, υπάρχει κίνδυνος να χρησιμοποιηθεί φάρμακο στο οποίο το μικρόβιο είναι ανθεκτικό,να αυξηθεί η μικροβιακή αντοχή,να διαταραχθεί η φυσιολογική χλωρίδα, να καθυστερήσει η διάγνωση μιας άλλης πάθησης που μιμείται την ουρολοίμωξη.

Οι σύγχρονες οδηγίες δίνουν ολοένα μεγαλύτερη έμφαση στη σωστή χρήση των αντιβιοτικών και στη μείωση της περιττής έκθεσης, χωρίς φυσικά να καθυστερεί η κατάλληλη θεραπεία μιας πραγματικής βακτηριακής λοίμωξης.

Μπορεί να υπάρχει «ουρολοίμωξη» χωρίς λοίμωξη. Συμπτώματα όπως κάψιμο, συχνουρία και επιτακτική ούρηση δεν είναι αποκλειστικά χαρακτηριστικά της βακτηριακής κυστίτιδας.

Παρόμοια συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν σε κολπίτιδες, σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις, ουρηθρικό σύνδρομο, σύνδρομο επώδυνης κύστης/διάμεση κυστίτιδα, ατροφία του ουρογεννητικού συστήματος μετά την εμμηνόπαυση, ουρολιθίαση, άλλες ουρολογικές παθήσεις.

Γι’ αυτό, όταν τα συμπτώματα επανέρχονται συνεχώς αλλά οι καλλιέργειες παραμένουν αρνητικές, δεν είναι σωστό να θεωρείται αυτομάτως ότι ο ασθενής χρειάζεται «ακόμη ένα αντιβιοτικό».

Η υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη είναι συχνή, ιδιαίτερα στις γυναίκες, αλλά δεν πρέπει να θεωρείται ένα πρόβλημα που απλώς αντιμετωπίζεται κάθε φορά με ένα αντιβιοτικό.

Η σωστή προσέγγιση περιλαμβάνει Επιβεβαίωση της διάγνωσης, ιδίως όταν τα επεισόδια επαναλαμβάνονται, καλλιέργεια ούρων σε κατάλληλες περιπτώσεις, αναζήτηση παραγόντων που προκαλούν τις υποτροπές, διαφορετική προσέγγιση ανάλογα με την ηλικία και το φύλο.

Ιδιαίτερη προσοχή στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και αποφυγή αδικαιολόγητης χρήσης αντιβιοτικών.

Άμεση ιατρική εκτίμηση όταν εμφανίζονται πυρετός, ρίγος, πόνος στη μέση ή άλλα σημεία πιθανής ανώτερης ουρολοίμωξης.

Συμπέρασμα

Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις αποτελούν ένα σύνθετο πρόβλημα στο οποίο συναντώνται η ανατομία, η ηλικία, οι ορμονικές αλλαγές, η σεξουαλική δραστηριότητα, η λειτουργία του ουροποιητικού και τα χαρακτηριστικά των μικροβίων.

Οι γυναίκες επηρεάζονται πολύ συχνότερα από τους άνδρες, ενώ οι παράγοντες κινδύνου αλλάζουν σημαντικά κατά τη διάρκεια της ζωής: στις νεότερες γυναίκες κυριαρχούν κυρίως οι συμπεριφορικοί και σεξουαλικοί παράγοντες, ενώ μετά την εμμηνόπαυση αποκτούν μεγαλύτερη σημασία η έλλειψη οιστρογόνων και οι λειτουργικές αλλαγές του ουρογεννητικού συστήματος.

Παράλληλα, υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ουρολοιμώξεις παρουσιάζουν εποχική διακύμανση, με υψηλότερη συχνότητα κατά τους θερμότερους μήνες. Ωστόσο, η εποχικότητα δεν αποτελεί από μόνη της αιτία της λοίμωξης.

Το σημαντικότερο μήνυμα είναι ότι η επαναλαμβανόμενη ουρολοίμωξη χρειάζεται στρατηγική και όχι απλώς επανάληψη της ίδιας θεραπείας. Η σωστή διάγνωση, η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου, η κατάλληλη πρόληψη και η συνετή χρήση των αντιβιοτικών μπορούν να μειώσουν σημαντικά την επιβάρυνση του ασθενούς και τον κίνδυνο μικροβιακής αντοχής.